上海张江中小企业信用担保中心 第 1 页 共 6 页 1 贷款担保申请表 重要提示：本表系本中心业务受理信息表，申请人信息的详尽程度直接关系到业务受理的处理速度、授信额度及放贷条件等效果。请申请人尽量详细填写以下信息表。 申请人根据实际内容多少调节表格大小，但定量指标可增勿减，定性指标（或信息）根据实际情况调整。 上海张江中小企业信用担保中心 第 2 页 共 6 页 2 §1担保申请情况 申请贷款 担保金额 申请贷款 担保期限 申请贷 款银行 申请贷款 用途与计划 计划还款来源 §2 公司基本信息 企业名称 成立时间 注册地 税收户管地 办公地址 企业性质 资信等级 评估单位 姓名 身份证号 联系电话 E-MAIL 法定代表人 企业联系人 公司简介 注册资本 实收资本 总资产 所有者权益 前年（2007年）销售额 利润总额 上海张江中小企业信用担保中心 第 3 页 共 6 页 3 去年（2008年）销售额 利润总额 今年(2009年)计划销售额 利润总额 今年(2009年)已完成销售额 利润总额 企业资质及相关荣誉 内 容 时间 颁发机构 相关证照 营业执照 组织机构代码证 税务登记证 贷款卡 编号 年检/年月 往来银行及 帐户情况 开户银行 帐号 基本户 一般户 一般户 员工构成 员工总数 其中：大学以上学历 股东结构 股东名称 证件号码 出资金额 占比 合计 主要管理人员 姓名 职务 联系电话 学历 过往借款情况 贷款银行 金 额 贷款性质 反担保方式 期限 上海张江中小企业信用担保中心 第 4 页 共 6 页 4 对外担保情况 被担保公司名称 贷款银行 担保金额 贷款期限 法律诉讼与仲裁说明 原告 被告 案由 诉讼金额 §3 公司经营信息 公司与 行业情况介绍 市场情况 （如市场容量、市场份额、经营模式等信息） 上海张江中小企业信用担保中心 第 5 页 共 6 页 5 技术水平 其他 §4 反担保情况 抵(质)押 抵(质)押人 1全称 抵(质)押物名称 预估价值 说 明 补充说明: 抵(质)押人 2全称 抵(质)押物名称 预估价值 说 明 补充说明: 保证 保证人名称 联系人 注册资本 联系电话 上海张江中小企业信用担保中心 第 6 页 共 6 页 6 基本账号开户行及账号 贷款卡号 总资产 所有者权益 补充说明: 声 明 书 本人已阅《上海张江中小企业信用担保中心实施办法和操作流程》； 本人保证向担保中心提供的一切材料（包括但不限于：《担保申请表》、《所需材料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负个别及连带责任。 法定代表人或法人授权委托人（签字）： 财务负责人（签字）： 申请企业（公章）： 签章日期：
