受限空间作业申请表申请人联系方式申请时间年月日作业时间年月日：至月日：作业地点作业内容作业人安全监护人（2 名）受限空间作业安全措施及安全要求作业类型：□焊接□钻孔□气割□化学清洗□用电□喷涂□挖掘□其它：危害识别；□爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体口挥发性物质口高压介质口有毒有害化学品□惰性气体□高温、低温□转动设备□淹没、掩埋□空间内活动受限□坠落、滑跌□其它：□己停止运转□设置通风设施□断开电路、上所挂牌□水源与输送□已断开或盲板隔离□佩带个人防护用品□使用防爆设备、工具□佩带通讯设备□已张贴警告标志□已设匿警戒□工具、照明使用安全电压□设置接地和漏电保护□灭火器□已盖上下水道井盖□有连在入口点的救生索□采用绝缘工具□其它安全措施：是否需要气体检测：□绘□否（检测结果记入下表）检测类型02coH2S可燃气体爆炸极限其它（）作业前作业中申请人签字部门经理作业人员签字木人已接受木次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认宾落实各项安全措施
HSE 审批意见：审批人员：作业完成后现场淸理：受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐，恵
作业安全责任人/日期：表格回收HSE 工程师/日期：备注：①受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔
釜、罐、仓、槽车、管道、烟道
下水道、淸水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）:② 受限空间作业完成后请将本表连同《危险作业许可证》一同交回 HSE 部门
临时用电作业申请表申请人联系方式申请时间年月日作业时间年月日：至月日：电源接入点用电内容作业人安全监护人临时用电作业安全措施及安全要求□安装临时线路人员持有电工作业操作证：□在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求：□临时用电的单相和混用线路采用五线制：□临时用电线路架空高度在装置内不低于 2
5m,道路不低于 5m：□临时用电
