慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1A2A3A4-1A4-2A5一lA5.2A5-3A5-4A5.5A5-6A6.1A6-2A6.3A6-4A6.5A6.6A7一lA7-2身份证件类别身份证件号码户籍地址．省(自治区、直辖市)户籍地址．市(地区)户籍地址．县(区)户籍地址．乡(镇、街道)户籍地址．村、居委户籍地址．详细地址居住地址．省(自治区、直辖市)居住地址．市(地区、州)居住地址．县(区)居住地址．乡(镇、街道)居住地址．村、居委居住地址．详细地址移动电话固定电话04军官证(士兵证)姓名性别出生日期1男性，2女性年月日01居民身份证1A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8.2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健A8-3A9.1A9-2A10.1A10.2A11A12高血压就医卡号民族其他民族职业康卡31：学生70：无业人员80：退(离)休人从业状况员90．其他10：研究生20：大学本科30：大学专科40：文化程度中等职业60：普通高级中学70：初级中学80：小学90：其他10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：婚姻未说明的婚姻状况2A1A2-1A2-2A3A4A5高血压(血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)是否服用降压药物最近一次同型半胱氨酸值(1-t mol／L)是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期年月2)无1)是2)否1)是2)否血脂|一A6(甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol／L)：A6-l3)低密度脂蛋白胆固醇高4)高密度脂蛋白胆固醇低A7A8是否服用降脂药最近一次低密度脂蛋白(mmol／L)检验日期年月日1)是2)否异常类型2)甘油三酯高血脂异常1)有一A6一l诊断日期--年--月2)无一A71)总胆固醇高糖尿病．iiA9A10A11糖尿病是否服用降糖药最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日2)无1)是2)否1)有，诊断日期--年--月3房颤0。o__1。。A12A13心房颤动(房颤)是否服用抗凝药1)有2)无1)是2)否吸烟．蔓．=1』A14吸烟1)现在每天吸2)现在吸，但不是每天3)过去吸，现在不吸4)从不吸超重或肥胖A15A16A17体重(kg)身高(cm)BMI运动}；|。A18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次／周且<30分钟／次；参与农业、体力劳动视为有运动)1)是2)否举中冢联更j'1、．i、。、。爹A1...