护理文书书写护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度，严格执行本规范，认真做好护理文书书写工作。第一节 总则一、 护理文书书写基本概念护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况，针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。二、护理文书书写基本要求1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护1理人员审阅，双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方能单独签名。 6.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 7.因抢救急危重病患者，未能及时书写护理文书，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。8.护理文书书写...
