排污许可证申请表（ 试 行 ）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：精品年月申请日期：日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表 1排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别投产日期（3）生产经营场所中心经度（4）组织机构代码技术负责人所在地是否属于大气重点控制区（6）自动生成自动生成年月日° ′″自动生成□是□否注册地址邮政编码（1）是否投产（2）生产经营场所中心纬度（5）统一社会信用代码联系电话自动生成□是□否° ′″自动生成所在地是否属于总磷、 □是□否总氮控制区（7）□是□否所属工业园区名称所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）是否位于工业园区是否有环评审批文件是否有地方政府对违规项目的认定或者备案文件（10）是否需要改正（11）是否有主要污染物总量分配计划文件（13）□是□否□是□否环境影响评价审批文件文号或备案编号（9）□是□否认定或者备案文件文号排污许可证管理类别（12）□是□否□重点□简化□是□否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）氮氧化物总量指标（t/a）化 学 需 氧 量 总 量 指 标（t/a）氨氮总量指标（t/a）（备注）（备注）（备注）（备注）（备注）其他污染物总量指标（如有）注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码
精品（2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围
