市政设施建设类审批申请表申请单位：法人代表：填表时间：年月日填表说明1、本申请表封面申请单位需加盖公章
2、本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申请
3、填报内容必须客观真实
4、表中“申请单位”是指建设单位，应为全称
如是企业、公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符
5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）
6、表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物
7、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途
8、表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档
9、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改
市政设施建设类审批申请表申请单位施工单位经办人名称地 址法定代表人名 称联系电话联系电话联系电话身份证号地 址法定代表人委托代理人工作单位（住址）建设地点建设范围用途示意图（说明）：申 请人 需提 交的 材料□1
相关管线单位意见□3
营业执照或法人证书（复印件）；法定代表人身份证复印件和法人委托书□4
工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影响交通等其它问题）□5
建设位置设计示意图□6
施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件）□7
建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案）（复印件）其它：□1
公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全）□2
园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施）□3
环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题）□4
防汛预案（如工程施工跨越汛期）我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪
