第一章 医院检查流程 检查者到达前的准备 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备： 1. 医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 2. 当前正在医院住院治疗患者的一览表。 3. 年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 4. 年度的工作计划与执行记录。 5. 当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 6. 当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 7. 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 8. 投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。 9. 患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 第二章 现场检查 第三节 文档检查 （一）以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档 1.质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标。 2.医院本年度与上年度工作计划。 3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 4.实际病人在医院接受的现行服务项目。 5.当日手术操作安排表。 6.医院建筑分布图。 7.医疗文书（病历）记录样本表。 8.另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。 （二）文档包括以下各项主要内容 1.医院质量改进和病人安全的书面计划/方案，监控指标。 MQI.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2.书面计划/方案描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务。 HM1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 HM1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 2 HM1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。 MQI.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 HM.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 4.制度和程序规定在住院和门诊病人诊断/评估时应获取哪些信息。 HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 HS.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 MQI.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 5.在医院规定的时间限度内完成病人诊断/评估。 HS.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿...
