世界民航事故调查跟踪 2 0 1 0 年第1 0 期(总第1 0 期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一○年八月 目 录 事件调查：阿特拉斯蓝 B734 在多维尔着陆时冲出跑道..................... 1 事故调查报告：TAM 航空 A320 在孔戈尼亚斯撞进加油站 ................... 5 事件调查报告：飞机降落时机组忘记跑道入口已内移..................... 11 事件调查报告：维珍大西洋航空 A346 伦敦误重量起飞.................... 13 事件调查报告：Flybe 航空 DH8D 飞机伦敦着陆时机尾擦地 ................ 15 事件调查报告：Nextjet 航空公司萨博 340 威廉米娜偏离跑道 ............. 17 事故调查：英航 B744 反推错误信号致使前缘襟翼收回.................... 19 1 事件调查：阿特拉斯蓝B 734 在多维尔着陆时冲出跑道 2008 年1 月3 日，一架摩洛哥阿特拉斯蓝航空公司波音737-400 客机（注册号为CN-RMX），执行8A-2072 航班从马拉喀什（摩洛哥）飞往多维尔（法国），机上有168 名乘客和6 名机组人员，当塔台报告跑道很滑并明确指示该航班在30 号跑道着陆时，飞机正在雾中向多维尔机场30 号跑道进行ILS 最后进近，此时云底高400 英尺，顺风（风向120 度，风速9 节）。当地时间 8:42（世界协调时7:42）机组无法在跑道上停止飞机，导致飞机冲出跑道末端，在距离跑道约40 米远的松软地面上停了下来。 图 1 ：飞机冲出跑道后的轨迹 两台发动机都吸入了泥土，需要更换。 法国民航事故调查局（BEA）发布了他们的法语最终调查报告，总结该起严重事件的原因为： 2 机组对飞机着陆性能的过高估计以及跑道状况准确信息的缺乏。 促 成 因 素 有 ： z 机 组 选 择 使 用 襟 翼 30 而 不 是 襟 翼 40； z 机 场 任 务 管 理 的 调 控 和 组 织 缺 陷 ， 削 弱 了 地 面 工 作 人 员 收 集 和 传 递 信 息 应 对不 利 天 气 的 能 力 ； z 在 缺 乏 具 体 信 息 时 机 组 做 出 有 利 的 操 作 决 策 困 难 。 BEA 列 出 了 以 下 调 查 发 现 ： z 在 从 马 拉 喀 什 离 场 前 几 小 时 ， 法 国 气 象 局 发 布 的 一 个 公 告 指 出 在 飞 机 进 场 的时 候 多 维 尔 地 区 有 冻 雨 ； z 此 信 息 是 向 航 空 气 象 情 报 ...
