中医病历书写根本规范 第一章 根本请求 第一条 病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历. 第二条 中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动. 第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范. 第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求. 第五条 病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文. 第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确. 第七条病历书写进程中消 失 错 字时,应该用双 线 划 在错 字上 ,保存 原 记载清楚.可辨 ,并注 明 修 正时光 ,修 正人签 名.不得采 取 刮 .粘 .涂 等办 法 掩 饰 或去 除 本来 的笔迹. 上 级 医务人员有审 查修 正下 级 医务人员书写的病历的义 务. 第八 条病历应该按照划 定 的内 容 书写,并由响 应医务人员签 名. 练 习 医务人员.试 用期 医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构 注 册 的医务人员核 阅 .修 正并签 名. 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历. 第九条 病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24 小时制记载. 第十条 病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断. 中医治疗应该遵守辨证论治的原则. 第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字. 因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书. 第二章 门（急）诊病历书写内容及请求 第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练...
