附件3 企业 安 全 生 产 标 准 化 评审申请 申 请 单 位 ： 申 请 行 业 ： 专业 ： 申 请 性质： （免审换证）级别： 申 请 日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请单位 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 原取得的安全生产标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.三年来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表 ◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围的说明材料 ◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。（此项只针对该地区已建立并正常使用安全生产隐患排查治理信息系统的企业） ◇原取得的二级安全生产标准化证书复印件 ◇免审换证需要的其他材料 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 同意“免审换证”。 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.市安全生产监督管理部门意见： 该企业三年来无死亡事故、无安全生产违法处罚记录、未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患等情况，同意“免审换证”。 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日
