附件1: 入河排污口设置申请书 （试行） 申请单位（签章）： 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 填报要求 1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应填报本申请书
2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明
3、必须按“ 填写说明” 如实规范填写
若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息
4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位
申请单位1 法人代表2 详细地址3 邮政编码 单位性质4 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年）5 服务面积（km2）5 服务人口5 排污口设置 类型6 新建 排污口 性质6 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式6 连续 入河方式6 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区7： 排入水体名称8： 排入的水功能区名称9： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 设计排污能力（吨/日）10 排污口大小 工业废水排放量（吨/日）11 年排放污水总量（万吨）11 生活污水排放量（吨/日）11 其它污水排放量（吨/日）11 污水是否经过处理 处理方式12 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称13 排放浓度 （mg/l）14 总 量（吨） 日排放总量15 年排放总量16 COD NH3-N 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图 17： 申请理由 18： 排污口所在地县级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 排污口所在地市级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 排污口所在地省级水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 填写说明 1、“申请单位”
