附表6 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 菏泽市立医院分院 (章) 登 记 号 49539033-737170211A1001 (医疗机构代码) 法定代表人 蔡玉河 (章) (主要负责人) 何东方 申请日期 2011 年 6 月 1 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 菏泽市立医院分院 地 址 解放街688号 法定代表人 (主要负责人) 蔡玉河 赵利华 所有制形式 全民 服务对象 社会 服务方式 非营利 注册资金 (资本) 合计:1000万元 合计: 固定 资金 650万元 固定 资金 流动 资金 350万元 流动 资金 诊疗科目 预防保健科、内科、妇产科, 外科、眼科、口腔科、急诊 医学科、中医科(门诊), 麻醉科、医学检验科、 医学影像科、健康查体 床位(牙椅) 121张 牙椅2台 经营性质 非营利 备注: 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 医疗机构申请变更登记注册书 事业法人任职书 申请变更 登记理由 法人变更 法定代表人 (主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址:菏泽市解放街688号 邮编: 274000 联系人:季海波 电话:6666769 上级主管 部门签署 意 见 (章) 年 月 日 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号: 签字: 年 月 日 审查 (调查、核实) 人员意见 签字: 年 月 日 附表6-3-2 (核准变更登记事项) 登记号: 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位:万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局长 核批 签字: 年 月 日 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号: 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注