批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 法定代表人 （章） （主要负责人） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 （一）申请变更登记情况 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注 册 资 金 （万元 ） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床位 牙椅 备 注 附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记 提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机械地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调 查、 核 实） 人 员 意 见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号： 核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备 注： 主 审 人 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发怔人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注
