表格 1、处方点评工作表 2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表 3、手术病人抗菌药物使用情况调查表 4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准 处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期： 序号 处方日期（年月日） 年龄 (岁) 诊断 药品品种 抗菌药 （0/1） 注射剂 （0/1） 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在问题 （代码） 1 2 3 4 5 „„„„„„ 总计 A= C= E= G= I= K= O= 平均 B= L= P= ％ D= F= H= J= 注： 1
有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2
存在问题代码 （1）不规范处方 ： 1
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6
未使用药品规范名称开具处方的； 7
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8
用法、用量使用“遵医
