附 件 2-1 医 院 感 染 管 理 年 度 督 查 和 评 价 细 则 （ 基 层 版 1）（ 总 分 100 分 ） （ 适 用 于 一 级 医 院 、乡镇卫生院 、社区卫生服务中心） 一、医院感染质量管理工作督查评价（42 分） 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 督查评价方法 得分 扣分 理由 该项 得分 1-1 医院感染管理的组织体系 （共3 分） 1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负责制；（0.5 分） 2、医院感染管理小组成员组成及职责符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48 号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（1~2 次/年）；（0.5 分） 3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员，并明确职责（1 分）；专（兼）职人员要求每年不少于 1 次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1 分）。 1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。 2、查阅资料及会议记录。 3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。 1-2 医院感染管理的规章制度 （共2 分） 1、依据《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准及奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；（1 分） 2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，体现持续改进。（1 分） 查阅资料。 1-3 医院感染管理 对医院布局和 1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好；（1 分） 查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件。 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 督查评价方法 得分 扣分 理由 该项 得分 流程的要求 （共2 分） 2 、医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，须有医院感染专兼（职）人员参与图纸设计讨论；医院感染管理部门应参与工程验收。（1 分） 1 -4 医院感染防控知识的培训与教育 （共5 分） 1 、有年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计...
