卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（20 16版）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。⼆明确明确诊断名称诊断名称等选择规范等选择规范随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。三明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。四明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据质控指标质控指标及及评分标准《规范》制定了关于住院病案⾸页数据质量的10 项质控指标，对各指标的定义、计算⽅法及意义和功能等进⾏了详细阐述，并明确提出住院病案⾸页必填项⽬范围及病案⾸页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案⾸页数据质控⼯作的着⼒点和考评标准，...
