中医护理查房记录科室：骨伤科主持人：吴琼报告人：陈其会 2013 年 11 月 26 日参加人：患者姓名：刘世琴性别：女年龄：45 岁床号：30 床住院号：一、病情介绍：患者刘世秀，女,45 岁，因车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1小时于 2013 年 12 月 3 日 15 时 53 分平车入院。立即通知管床医生项江骊。测。CP84 次/分 R20 次/分 BP130/80mmHg。入院症见：急性痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红,苔薄白，脉浮紧。入院后中医诊断：头颈部损伤血瘀气滞证西医诊断：1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、脑震荡4、左侧颞部软组织挫裂伤即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于2013 年 12 月 12 日 15 时 30 分申请出院，住院期间无护理并发症。根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施：中医辨证：患者以〃车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小时〃为主证，属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。辅助检查：CT 提示 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能，肾功能,葡萄糖（血清）：ALTU/L、ASTU/L、T-Bil-Vumol/L、D-Bil-Vumol/L、CREA-J 口 mol/L,血常 规 五 分 类 （ 血 液 ） ： WBC107/L 、 RBC10^12/L 、 HCT%、HGBg/L、PLT10S/L、NEU#107/L。专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约 3cm 皮肤挫裂口，活动性出血,压痛,双眼未见熊猫眼征,双侧耳道、鼻孔无流血流液,双侧瞳孔圆形，直径约，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。2、密切观察瞳...
