1 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 填表日期： 厦 门 市 劳 动 和 社 会保障局制 2 职 工 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 身 份 证 号 码 联 系 电 话 工 作 单 位 联 系 人 联 系 电 话 单 位 社 保 编 码 个 人 社 保 号 职 业 、工 种 或工 作 岗位 参加工 作 时 间 申请工 伤或 视同工 伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或 疾病名 称 事故地点 本单 位 为其投工 伤保 险时间 职 业 病名 称 接触职 业 病危害岗位 及时间 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附件）： 3 受 伤 害 职 工 或 亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 单位公章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受 理意见： 印章 年 月 日 备注： 4 一、填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 二、申请工伤认定应提供的具体材料 1、 首次病历或疾病诊断证明； 2、 伤者身份证及复印件； 5 3、 劳动关系的有效证明材料； 4、 用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应提供授权委托书、受托人身份证及复印件； 5、 属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表：《厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表》 6、属于下列情况应提供相关的证明...
