一 、术前检查记录 基本资料： 主诉： 期望： 全身情况： 为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容 高血压 有（）无（） 最近一 次测量血压值: 是否有长期服用降压药: 无（ ）有（ ） 药名: 高血糖 有（）无（） 最近一 次测量血糖值 是否有长期服用降血糖药: 无（ ）有（ ） 药名: 吸烟 无（）有（） 每日抽烟（ ）支 近日感冒、咳嗽 无（ ） 有（ ） 鼻炎/鼻窦炎 无（ ） 有（ ） 药物、食物过敏史 无（ ） 有（ ） 过敏物： 是否长期服用药物 无（ ） 有（ ） 药名： 最近是否做过体检 无（ ） 有（ ） 近期如有体检，请附上体检报告 （如：血常规、肝功、凝血功能等） 妊娠(怀孕) 无（ ） 有（ ） 妊娠（ ）月、哺乳期（ ） 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 档案号 职 业 出生日期 身份证号码 电 话 地 址 传 染 性 疾 病 肝 炎 无 （ ） 有 （ ） 类 型 ： 结 核 无 （ ） 有 （ ） 艾 滋 病 无 （ ） 有 （ ） 其 他 传 染 性 疾 病 ： 骨 疾 病 无 （ ） 有 （ ） 骨 疏 松 （ ） 骨 软 化 （ ） 骨 硬 化 （ ) 心 肌 梗 塞 及 冠 心 病 无 （ ） 有 （ ） （ ） 个 月 内 有 发 病 先 天 性 心 脏 病 无 （ ） 有 （ ） 是 否 长 期 服 用 洋 地 黄 制 剂 ： 请 让 为 您 主 治 的 医 师 确 认 您 现 在 身 体 是 否 适 合 手 术 （ 附 ） 其 他 心 脏 病 ： 请 让 为 您 主 治 的 医 师 确 认 您 现 在 身 体 是 否 适 合 手 术 （ 附 ） 是 否 有 装 心 脏 起 搏 器 /心 脏 支 架 无 （ ） 有 （ ） 血 液 病 无 （ ） 有 （ ） 罹 患 疾 病 ： 脑 血 管 意 外 无 （ ） 有 （ ） （ ） 个 月 内 有 发 病 支 气 管 哮 喘 无 （ ） 有 （ ） 发 作 频 率 ：（ ） 次 /月 肾 上腺皮质功能低下 无 （ ） 有 （ ） 近期 是 否 有 服 用 药物： 甲状腺功能紊乱 无 （ ） 有 （ ） 甲减（ ） 甲亢（ ） 近期 是 否 有 服用 药物 有 （ ） 药名： 无 （ ） 停药时长 ： 精神疾 病 无 （ ） 有 （ ） 我确 保以上填写内 容真...
