呼吸内科完整病历模板1 姓名 医范文 工作单位职别 上海退休 性别 男 住址 上海市新丰路 年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。 现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7～10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10～20m l，为白色泡沫样。红青霉 素等药物 治 疗 可缓 解 。每次持续约 3个 月以上，天气转暖 时上述症 状 缓 解 。上楼 、干 重活有心悸、气急感 ，但 日常 生活尚 可自理 。曾 多次到 地 段 医院就 诊 ，诊断 为慢 性气管 炎 、肺 气肿。常 服用 止 咳、化 痰、平 喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日 50～60m l，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100m l 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好 转 。今 日 下 午来我院 就诊 ，血像：白 细胞11×109/L(11000/μl)，中 性80%，胸部透 视 提 示 慢性支 气管炎 、两 下肺感 染 、肺气肿，今日下午收 容 入 院。 过 去史 平 素身 体 较 差 。幼 年曾 患 “麻 疹 ”、“水 痘 ”、“流腮 ”，10 岁 患 “流 脑 ”，1965 年患 “流 感 ”。近 10 年未作预 防 接种 。 五 官 器 ：无畏 光 、迎 风 流 泪 及 经常流 脓涕 史 ，无嗅 觉及听 力 障 碍 史 。牙 因 龋 病拔 除 。 呼 吸 系 ：过 去无...
