项目扣分分值1 首页项目填写完整、正确、规范1 ★首页空白单项否决丙级2 患者基本信息完整、正确、规范2 患者基本信息错填或漏填1/项3 患者基本信息填写不规范0.5/项3 门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照4 门（急）诊诊断漏填或错填24 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序5 出院主要诊断错填56 出院其他诊断漏填或错填2/项5 手术及操作名称正确、主次排列有序7 主要手术操作名称漏填或错填58 其他手术操作名称漏填或错填2/项6 入院时情况、出院情况按要求填写9 入院、出院情况漏填或错填1/项7 药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写10 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填2/项8 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 11 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填2/项9 有病理诊断报告首页应填写12 有病理报告，主要病理诊断漏填或错填210 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名13 首页医师未签名或签名错误0.5/项11 首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。14 首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范0.5/项12 首页费用信息准确、完整15 首页费用信息漏填或错填0.5/项基本要求缺陷内容病案首页10四川省住院病历质量评定标准（2016年讨论稿 ）科 室 ： 病案号 ： 住院医师： 主/副 主任 医师：第 1 页项目扣分分值基本要求缺陷内容1 ★无入院记录（或再入院记录）单项否决丙级3 ★非执业医师书写入院记录无上级医师签名单项否决丙级4 主诉描述错误或与现病史不符35 现病史记录不全26 现病史陈述者未签字27 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者乙级8 发病的时间未记录29 起病缓急描述不清210 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺213 未描述发病以来一般情况或欠缺214 未描述既往疾病史25) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。15 未描述既往传染病史216 未描述既往输血史217 未描述既往食物或药物过敏史218 未描述既往预防接种史219 未描述既往手术外伤史220 未描述个人史521 未描述婚育史222) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。11 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗 以及疗 效 ...
