项目扣分分值1 首页项目填写完整、正确、规范1 ★首页空白单项否决丙级2 患者基本信息完整、正确、规范2 患者基本信息错填或漏填1/项3 患者基本信息填写不规范0
5/项3 门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照4 门（急）诊诊断漏填或错填24 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序5 出院主要诊断错填56 出院其他诊断漏填或错填2/项5 手术及操作名称正确、主次排列有序7 主要手术操作名称漏填或错填58 其他手术操作名称漏填或错填2/项6 入院时情况、出院情况按要求填写9 入院、出院情况漏填或错填1/项7 药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写10 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填2/项8 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 11 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填2/项9 有病理诊断报告首页应填写12 有病理报告，主要病理诊断漏填或错填210 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名13 首页医师未签名或签名错误0
5/项11 首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限
14 首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范0
5/项12 首页费用信息准确、完整15 首页费用信息漏填或错填0
5/项基本要求缺陷内容病案首页10四川省住院病历质量评定标准（2016年讨论稿 ）科 室 ： 病案号 ： 住院医师： 主/副 主任 医师：第 1 页项目扣分分值基本要求缺陷内容1 ★无入院记录（或再入院记录）单项否决丙级3 ★非执业医师书写入院记录无上级医师签名单项否决丙级4 主诉描述错误或与现病史不符35 现病史记录不全26 现病史陈述者未签字27 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者乙级8 发病的时间未记录29 起病缓急描述不清210 未按疾病发生的先后顺序描述主
