医院医疗工作申请单模板汇编备案病例病理报告丢失补发申请单临床出院带药领药单丢失申报单临床计划用血申请单临床增减床位申请单全院会诊申请单备案病例患者姓名：□男□女年龄：病历号：床位号：患者职业：职务：报销途径：□医保□公疗□新农合□自费□其他居住地区：□本市□外地疾病诊断：备案原因：□单纯备案□病情危重□协助转科□纠纷倾向病历摘要：备案科室电话主治医师科室主任申请备案日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日病理报告丢失补发申请单申请科室：患者姓名：□男□女年龄病历号：□手术□活检日期年月日丢失原因：□交接□保管不善□不慎遗失申请理由：申报科室电话主治医师科室主任申请日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日病理科意见：经办人签字：签字日期：年月日临床出院带药领药单丢失申报单申报科室：患者姓名：病历号：床位号：疾病诊断：丢失原因：□交接□保管不善□不慎遗失处方金额：元药品种类：种药品名称、剂量：当事人：申报科室电话护士长主治医师申报日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日药剂科意见：经办人签字：签字日期：年月日临床计划用血申请单科别：患者姓名：床号：□治疗用血□手术用血病案号：一般项目：性别：□男□女年龄：周岁临床诊断：治疗（手术）名称：计划输血日期：年月日（如有用血计划，请于输血前二日填好，送二部医务处登记备案后再送输血科）申请医师签字：上级医师审核：科室申请日期：年月日医务处意见：医务处签章：签章日期：年月日受血前检验记录：ABO血型：型Ｒh(D)性备注：计划输血种类及用量：1．去白细胞红细胞悬液：单位/200ml全血分离2．红细胞悬液：ml3．洗涤红细胞：单位/200ml全血分离4．全血：ml去白细胞血：ml5．血浆：ml去白细胞血浆：ml6．浓缩血小板：单位/血小板含量≥2
5×10117．去白细胞血小板：单位/血小板含量≥2
