安徽省《食品卫生许可证》申请书 申请人名称字号(公章) 法定代表人/负责人 安徽省卫生厅制 卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者
2、所提供的资料一律采用A4 纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写
3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知填写
食品摊贩此格可不填写
4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等
5．地址：市区填写市名、路名、门牌号；农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）
6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数
7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等
受理编号: 食卫受( )字 号 受理日期: 年 月 日 基 本 情 况 申请人名称字号 经济性质 法定代表人/负责人 办公电话 手机 住宅电话 电子邮箱 家庭住址 身份证号码 生产经营地址 总人数 应体检人数 总面积ｍ２ 使用面积 ｍ２ 竣工验收认可书号 原许可证号 食品生产经营方式、品种、类别 申请许可生产经营方式 申请人需说明的其他事项： 申报人保证书 本人在填写本申请书和签署有关文件前，已阅读过国家有关卫生法律法规和本申请书的填写须知，谨此确认本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可*
如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果
法定代表人/负责人（签字） 年 月 日 生产经营场所平面布局图 （标注车间名称及面积、人流及物流图、洁净区域划分、生产设备位置、卫生设施位置） 申请人签字（章） 体检、培训人员名单 姓 名 性别 年龄 工 种 体检合格
