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小作坊申请表

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附件4 4—1 食品生产加工小作坊登记表 小 作 坊 名 称 : 负 责 人 : 生 产加工地点: 联系电话: 4— 2 填写说明 1. 填 写 的 内 容 应 实 事 求 是 , 不 得 弄 虚 作 假 。 2. 用 钢 笔 填 写 或 打 印 , 要 求 字 迹 工 整 清 晰 。 3. 申 请 人 署 名 、印 章的 名 称应 与工 商行政管理部门登记注册或 预先核准的 名 称一致(印 章复印 无效)。 4. 产品种类及名 称规范填 写 方式为:种类(具体名 称)。 5. 销售去向按照小作 坊实 际产品销售区域填 写 。 6. 食品生产加工 小作 坊申 请 备案登记时, 应 当携带有关材料原件(有关证明、证书、执照), 并递交复印 件各 1 份。 7. 申 请 人 承诺对申 请 材料内 容 真实 性负责, 并承担相应 的 法律责任。 4—3 食品生产加工小作坊登记申请表 小作坊名称(营业执照名称或预先核准名称) 营业执照编号(或核准单编号) 产品种类及名称 申请性质 □首次 □延续 □变更 登记备案决定书编号 (延续申请时填写) 法人代表人或负责人 身份证号码 固定资产(现值) 万元 建筑面积 平方米 日产量 k g 日销售额 万元 产品执行标准 总人数 人 联系人 联系电话 销售去向 本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。 申请人签名(盖章): 申请日期: 年 月 日 食品药品监督管理部门受理意见 经办人: 年 月 日(印章) 食品药品监督管理部门审查意见 □经审查符合条件,登记备案决定书编号: □经审查不符合条件,不予登记备案。 负责人: 年 月 日(印章) 4—4 从业人员一览表 序 号 姓 名 身 份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证号 4—5 生产设备、设施一览表 序号 名 称 规 格 型 号 数 量 完 好 状 态 生 产厂家 生 产 日期 购置 日期 4—6 原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表 序号 名 称 规 格 型 号 年 需 要 量( 单 位 ) 执 行 标 准 生 产 厂 家 及 生 产 许 可 证 编 号 注 : 如 原 材 料 为 纳 入 生 产 许 可 证 管 理 的 产 品 , 应 当 使 用 获 证 企 业 的 产 品 , 并在 表 中 填 写 原 材 料 提 供 企 业 的 生 产 许 可 证 编 号 。 4—7...

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