附件4 4—1 食品生产加工小作坊登记表 小 作 坊 名 称 ： 负 责 人 ： 生 产加工地点： 联系电话： 4— 2 填写说明 1． 填 写 的 内 容 应 实 事 求 是 ， 不 得 弄 虚 作 假
2． 用 钢 笔 填 写 或 打 印 ， 要 求 字 迹 工 整 清 晰
3． 申 请 人 署 名 、印 章的 名 称应 与工 商行政管理部门登记注册或 预先核准的 名 称一致（印 章复印 无效）
4． 产品种类及名 称规范填 写 方式为：种类（具体名 称）
5． 销售去向按照小作 坊实 际产品销售区域填 写
6． 食品生产加工 小作 坊申 请 备案登记时， 应 当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照）， 并递交复印 件各 1 份
7． 申 请 人 承诺对申 请 材料内 容 真实 性负责， 并承担相应 的 法律责任
4—3 食品生产加工小作坊登记申请表 小作坊名称（营业执照名称或预先核准名称） 营业执照编号（或核准单编号） 产品种类及名称 申请性质 □首次 □延续 □变更 登记备案决定书编号 （延续申请时填写） 法人代表人或负责人 身份证号码 固定资产（现值） 万元 建筑面积 平方米 日产量 k g 日销售额 万元 产品执行标准 总人数 人 联系人 联系电话 销售去向 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任
申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月 日 食品药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 食品药品监督管理部门审查意见 □经审查符合条件，登记备案决定书编号： □经审查不符合条件，不予登记备案
负责人： 年 月 日（印章） 4—4 从业人员一览表 序 号 姓 名 身 份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证号 4—5 生产设备、设施一览表 序号 名 称 规 格 型 号 数 量 完 好 状 态 生 产
