合 格 供 货 方 档 案 表编号： 建档日期：企业名称地 址 法定代表人质量负责人 营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证状况业务联络人电 话传 真E-mail重要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方
该供货方企业编码为：重要负责人： 质管部负责人：年 月 日 年 月 日备注药 物 质 量 档 案 表编号： 建档日期：药物通用名称商品名称品种类别剂 型规 格有效期同意文号储存条件生产企业GMP 证书号供货联络人电 话传 真E-mail质量状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种
该药物品种编码为： 重要负责人： 质管部负责人：年 月 日 年 月 日备注附：1
药物质量原则、2
药物外包装、3
药物阐明书首 营 企 业 审 批 表编号： 企业名称地 址 法定代表人质量负责人 营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证状况业务联络人电 话传 真E-mail拟供品种依法经营状况业务部门意见业务负责人： 年 月 日 实地考察考 察 人： 年 月 日 质量审核意见该首营企业旳企业编码为： 质管部负责人： 年 月 日 审批意见经审核符合规定，可以列为合格供货方
主管负责人： 年 月 日 备注填表人：首 营 品 种 审 批 表编号： 药物通用名称商品名称品种类别剂 型规 格装箱规格同意文号储存条件有效期生产企业GMP 证书号适 应 症出 厂 价零售价供货联络人电 话传 真E-mail质量状况业务部门意见业务负责人： 年 月 日 财务部门意见财务负责人： 年 月 日 质量部门意见该首营品种编码为： 质量管理部负责人： 年 月 日 综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种
主管负责人： 年 月 日 备注填表人：药 物 拒 收 汇 报 单编号： 通用名称商品名称检查验收人剂 型单 位数 量规 格批 号有效期至生产企业供货企
