住院病历姓名：****出生地址：******性别：男民族：汉族年龄：3 岁 10 月职业：无婚姻：未婚住址：********入院日期：2019-9-20联系电话：********记录日期：2019-9-20联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠
主诉：咳嗽 8 天
现病史：患者家属诉患者 8 天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗
自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常
既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗
个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好
婚育史：未婚未育
家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询
体格检查T：37
0°CP:120 次/分 R：24 次/分 Wt：15Kg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹
全身浅表淋巴结无肿大
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体 I 度肿大，无脓性分泌物分布
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率 120 次
