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精品文档---下载后可任意编辑打印病历委托书 第 1 篇:打印病历委托书打印病历委托书 篇一:复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号码:住址: 受托人:性别 年龄 联系电话: 有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。 患者签名: (手印)年 月 日 受托人签名:(手印)年 月 日 篇二:复印病历授权委托书 授权委托书 XX 医院: 本人***(身份证号码******)于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院,现因 ******需复印病历及办理相关事宜,本人因 ******无法到你院直接办理,特授权委托我的 ***(姓名***身份证号码******)全权负责办 理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人:签名及盖章 ****年**月**日 篇三:医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院: 现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年 月 日 病历复印申请书 榕江县中医院: 患者 ,于年 月日在你院 科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”): □精品文档---下载后可任意编辑 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单 □ 4、医嘱单 □ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料 □ 7、特别检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书 □ 9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□ 11、护理记录 □ 12、出院记录 申 请 人 签 名: 申请人身份证号: 年 月 日 科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署) 医务科: 所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名: 年 月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名:盖 章 年月 日 附:《医疗机构病历管理规定》(XX 版)部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并...

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