精品文档---下载后可任意编辑打印病历委托书 第 1 篇：打印病历委托书打印病历委托书 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别 年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名：（手印）年 月 日 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书 XX 医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇三：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： □精品文档---下载后可任意编辑 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单 □ 4、医嘱单 □ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料 □ 7、特别检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书 □ 9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□ 11、护理记录 □ 12、出院记录 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年 月 日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年 月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖 章 年月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX 版）部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并...
