表 3母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名 申请母婴保健技术服务项目 执业机构名称 填表时间 年 月 日 证书编号 填表阐明： (1)“母婴保健技术服务项目”及“考核项目”指“结扎手术、终止妊娠手术、助产技术”中的一项或几项
助产士仅可申请助产技术
(2)“技术专科”为本人现从事技术专业，如“妇产科”、“产科护理”、“助产”等； (3)“专业技术培训经历”为本人参与过的与申请项目有关的母婴保健专题技术培训状况，如“XXXX 年 X 月 X 日参与 XX 单位举行的母婴保健专题技术培训并获得结业证书”；助产士需填写助产专题技术培训经历起止时间及结业状况
“专业技术工作简历”为与申请项目有关的工作经历，如“XXXX 年 X 月至 XXXX 年 X 月在 XX 单位 XX 科室从事 XX 工作”； (4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章； (5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按规定签订意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签订意见并加盖公章即可； (6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及如下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签订意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签订意见并加盖公章
（7）审批表后附其他材料排列次序：第 1 页为身份证复印件；第 2 页为毕业证复印件；第 3 页为执业证（标注有执业地点的证件）复印件；第 4 页为职称证复印件；第 5 页为母婴保健专题技术培训结业证书复印件
表 3-1 母婴保健技术服务人员考核审批表姓 名性别年龄照 片工作单位学 历毕业院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简历单位意见 单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见 单位盖章负责人签字 年 月 日区县
