护理差错——15 例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l... 来源 阅 1988 转 27 转藏到我的图书馆 微信 分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V 佳林 2 支 胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事 后回 忆 ，当时她 未意识到自 己 是 在抽吸胰岛素，仍 以 为 是 在抽吸 V佳林）。 吸取 教训 及整 改 措 施 1、全科 护士会议 上 通 报 此事 ，加强 对 护生的安全护理意识的培 训 。 2、强 调 带教老师在带教过程 中 坚 守 “ 放 手 不放 眼 ” 的原则 。要有严谨 的教学态度 。 3、指导护生在临床实习过程 中 ，一定 要有认真负 责 ，态 度 严谨 的学习精 神 。 案例二 某日，由于一病人心率快（145 次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4 支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/支），所以未加多想就拿了4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科 护士会 议 上 通 报 批 评 ，认真执行查对制度，加强 低年资护士对某些 特殊药物的知 识的培 训，并 强 调 其 重要 性。 2、切 忌 凭主观臆想行事。 3、在配 药前 要 做到二人查对。 案 例 三 某日上 午 来 一急 诊 病人，医生匆 忙 开好 ...
