护理记录书写要求（试行） 一、一般患者护理记录书写要求 一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。 （一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。 （二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。 （三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。 （四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。 （五）护士记录后及时签全名并盖章。 （六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。 二、危重患者护理记录书写要求 危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。 （一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。 （二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。 （三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。 （四）详细记录出入量： 1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。 2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。 3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。 （五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每 1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4次并作记录。 （六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和...
