院入院记录 姓 名 ： 出 生 地 址 ： 长 沙 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 族 年 龄 ： 3 8岁 职 业 ： 务 农 婚 姻 ： 已 婚 住 址 ： 入 院 日 期 ： 2 0 1 2 -0 5 -0 9 记 录 日 期 ： 2 0 1 2 -0 5 -0 9 病 史 申 述 者 ： 患 者 本 人 联 系 电 话 ： *********** 主 诉 ：咳 嗽 、 咳 痰 半 月 月 ， 加 重 伴 胸 闷 ， 呼 吸 困 难 2 天 。 现 病 史 ： 患 者 诉 半 月 前 受 凉 后 出 现 咳 嗽 ， 咳 无 规 律 ， 阵 发 性 发 作 ， 咳 白 色 粘液 痰 ， 不 易 咳 出 ， 无 夹 血 丝 ， 无 明 显 发 热 盗 汗 ， 无 乏 力 纳 差 ， 无 气 促 ， 自 服 消 炎止 咳 、 抗 病 毒 药 物 治 疗 ， 病 情 未 见 明 显 好 转 ， 于 当 地 诊 所 输 液 治 疗 4 天 ， 咳 嗽 咳痰 稍 缓 解 ， 但 渐 起 胸 闷 ， 呼 吸 困 难 ， 入 睡 不 能 ， 为 求 诊 治 ， 遂 来 我 院 就 诊 。 起 病以 来 ， 患 者 精 神 食 欲 差 ， 睡 眠 一 般 ， 大 小 便 正 常 。 既 往 史 ： 既 往 体 健 。 否 认 “高 血 压 病 、 糖 尿 病 ” 病 史 ， 否 认 “肝 炎 、 结 核 ，伤 寒 ” 等 传 染 病 史 及 密 切 接 触 史 ， 否 认 重 大 精 神 创 伤 史 ， 否 认 外 伤 手 术 史 及 输 血史 ，否 认 药 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。否 认 毒 品 麻 醉 药 及 二 类 精 神 药 品 接 触 史 。 个 人 史 ： 生 长 于 原 籍 ， 未 到 过 外 地 久 居 。 未 到 过 疫 区 ， 否 认 疫 水 、 放 射 物 、毒 物 、 血 吸 虫 接 触 史 。 平 时 生 活 起 居 规 律 ， 家 庭 条 件 可. 婚 育 史 ： 已 婚 ， 爱 人 及 子 女 均 体 健 。 家 族 史 ： 家 族 成 员 中 无 特 殊 病 史 及 遗 传 性 疾 病 可 询 。 体 格 检 查 T37.6℃ P92 次 /分 R24 次 /分 Bp 130/80mmHg 神 志 清 楚 ， 检 查 合 作 ， 发 育 正 常 ， 营 养 尚 可 ， 精 神 ...
