住 院 病 历 姓 名 ： ***** 出 生 地 址 ： 长 沙 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 族 年 龄 ： 38 岁 职 业 ： 务 农 婚 姻 ： 已 婚 住 址 ： ********** 入 院 日 期 ： 2012-05-09 记 录 日 期 ： 2012-05-09 病 史 申 述 者 ： 患 者 本 人 可 靠 程 度 ： *********** 主 诉 ： 咳 嗽 、 咳 痰 半 月 月 ， 加 重 伴 胸 闷 ， 呼 吸 困 难 2 天
现 病 史 ： 患 者 诉 半 月 前 受 凉 后 出 现 咳 嗽 ， 咳 无 规 律 ， 阵 发 性 发作 ， 咳 白 色 粘 液 痰 ， 不 易 咳 出 ， 无 夹 血 丝 ， 无 明 显 发 热 盗 汗 ，无 乏 力 纳 差 ， 无 气 促 ， 自 服 消 炎 止 咳 、 抗 病 毒 药 物 治 疗 ， 病 情未 见 明 显 好 转 ， 于 当 地 诊 所 输 液 治 疗 4 天 ， 咳 嗽 咳 痰 稍 缓 解 ，但 渐 起 胸 闷 ， 呼 吸 困 难 ， 入 睡 不 能 ， 为 求 诊 治 ， 遂 来我院 就诊
起 病 以来， 患 者 精神食欲差 ， 睡 眠一般， 大小便正常
既往史 ： 既往体健
否认“高血 压病 、 糖尿病 ”病 史 ， 否认“肝炎 、 结核， 伤寒 ”等 传 染 病 史 及 密 切 接 触 史 ， 否认重 大精神创伤史 ， 否认外 伤手 术 史 及 输 血 史 ， 否认药 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种史 不 详
否认毒 品 麻 醉 药 及 二 类 精神药 品 接 触 史
个 人 史 ： 生 长 于 原 籍 ， 未 到 过 外 地 久 居
未 到 过 疫 区 ， 否认疫水 、 放 射 物 、 毒 物 、 血 吸 虫 接 触 史
平 时 生 活 起 居 规 律
