精品文档---下载后可任意编辑河南省病历书写基本法律法律规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
第二条 病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）
第二节 病历书写的基本要求第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、法律法律规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点符号正确
第四条 医务人员必须根据规定的格式内容，在规定时限内完成病历
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔
第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部格外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸张
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹
同一页中，假如修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写
第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨
批阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名
实习、试用期医务人员书写的病历，须经
