放射诊疗许可证申请表 申 请 项 目 申 请 单 位（盖章） 申 请 日期 申请编号 （地区简称）（年度）第 号 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 填 写 说 明 一 、申 请 单 位 应 当 在 申 请 表 封 面 加 盖 单 位 公 章 。 二 、申 请 单 位 基 本 情 况 及 申 请 许 可 内 容 由 申 请 单 位 填 写 。 三 、表 中 “负 责 人 ”， 法 人 单 位 是 指 法 定 代 表 人 姓 名 ； 非 法 人 的 单 位 ， 则 填写 主 要 负 责 人 姓 名 。 四 、凡 文 字 后 有 □者 ， 应 当 选 择 与 申 请 内 容 相 符 的 方 框 中 打 √。 五 、射 线 装 置 的 “主 要 参 数 ”是 指 X 线 机 的 电 流 （ mA） 和 电 压 (kV)、加 速器 线 速 能 量 等 主 要 性 能 参 线 。 六 、非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 工 作 场 所 级 别 按 照 有 关 标 准 确 定 ， 工 作 场 所 级 别后 括 号 内 填 写 该 级 别 工 作 场 所 个 数 。 七 、“最 大 等 效 年 操 作 量 ”、“最 大 等 效 日 操 作 量 ”应 当 按 照 有 关 标 准 计 算 得出。 放射诊疗许可申请表 医 疗 机 构 名 称 负 责 人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机 构 总 人 数 放 射 工 作 人 员 数 申 请 许 可 项 目 放 射 治 疗 □ 立 体 定 向 （ γ刀 、Χ刀 ） 治 疗 □ 医 用 加 速 器 治 疗 □ 质 子 等 重 粒 子 治 疗 □ 钻 -60 机 治 疗 □ 后 装 治 疗 □ 深 部 X 射 线 机 治 疗 □ 敷 贴 治 疗 □ 其 他 放 射 治 疗 项 目 □ 核 医 学 □ PET 影 像 诊 断 □ SPECT 影 像 诊 断 □ γ相 机 影 像 诊 断 □ 骨 密 度 测 量 □ 籽 粒 插 植 治 疗 □ 放 射 性 药 物 治 疗 □ 其 他 核 医 学 诊 疗 项 目 □ 介 人 放 射 学 □ DSA 介 入 放 射 诊 疗 □ 其 他 影 像 设 备 介 入 放 射 诊 疗 □ X 射 线 影 像 诊 断 □ X 射 线 CT 影 像 诊 断 □ CR、DR 影 像 诊 断 □ 牙科 X 射 线 影 像...
