精品文档---下载后可任意编辑第三类医疗器械经营许可申请表网上申报号：企业名称(与营业执照名称一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)营业执照注册号(与营业执照注册号一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)组织机构代码（组织机构代码证书编码，未取得组织机构代码证书的不填写）成立日期(与营业执照一致，未取得营业执照与预核名通知书一致)住所（与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致）营业期限(与营业执照一致，未取得营业执照不填写)经营场所（请与实际地址的门牌号码一致）注册资本（万元）(与营业执照一致，未取得营业执照不填写)经营方式□批发 □零售 □批零兼营邮编（6100000）经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址（请与实际地址的门牌号码一致）联系人（李四）联系电话（13XXXXXXXXX）经营范围（以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式）举例 1 Ⅲ 类：6801 基础外科手术器械，6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。举例 2 Ⅲ 类： 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏贮存）。举例 3 Ⅲ 类：6801 基础外科手术器械，6840 临床检验分析仪器（诊断试剂不需低温冷藏贮存）。举例 4 Ⅲ 类： 6840 体外诊断试剂。人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人(与营业执照法人一致)（510XXXXXXXXXXXXXXX）企业负责人（张三）（510XXXXXXXXXXXXXXX）（大（初级）质量负责人（李四）（510XXXXXXXXXXXXXXX）（本（中级）联系人姓名身份证号联系传真电子邮件（李四）（510XXXXXXXXXXXXXXX）（13XXX（028-XXXX（）企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员专业技术人员（人）XXX（根据经营设备类多少设立）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)（根据成都市医疗器械经营企业验收标准设立）（根据成都市医疗器械经营企业验收标准设立）经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）（举例;用房性质办公、商用、工厂等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）（举例;用房性质办公、商用、工厂等，是否设立冻库）精品文档---下载后可任意编辑本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证根据法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）填表说明：1.本表根据实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册...
