精品文档---下载后可任意编辑通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠法律法律规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014 年 12 月 17 日下附：三级查房标准格式XX 主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时 XX 主治医师查房记录 某（时候）查房，XX 主治医师经仔细询问病史、体格检 查 ， 结 合 辅 助 检 查 结 果 分 析 ： 该 病 人 病 情 演 变 情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。精品文档---下载后可任意编辑 签名：XXX/XXXXXX 副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时 XX 主治医师查房记录 某（时候）查房，XX 副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人实行的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。 签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采纳的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。精品文档---下载后可任意编辑 签名：XXX
