检查指标 分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由1 .医院管理2 91 .1 医院组织管理 1 31 .1 .1 医院成立管理部门进行医疗质量管理2有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者有相应兼职人员负责。实地查看无相应科室或兼职人员 扣1 分②有各级各类人员岗位职责，岗位职责要上墙。②缺岗位职责汇编扣1 分，岗位职责未上墙，一个病区扣0 .5 分。②医疗纠纷和医疗事故有登记，一年内不发生二级以上医疗事故。②无医疗纠纷登记本，扣2 分；一年内发生二级以上医疗事故1起扣4 分。1 .2 核心制度执行 1 66①重大责任事故或一级医疗事故未及时上报，1 起扣4 分。1 .1 .3 重大责任事故要及时上报主管卫生行政部门，避免和减少医疗事故发生率①责任事故要有记录、讨论、整改记录，重大责任事故和医疗事故要及时上报主管卫生行政部门。查看资料附件2 武汉市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准（试行）（总分100分）1 .1 .2 建立健全医疗质量管理的各项规章制度和岗位职责5①医院制定了各项规章制度并汇编成册（医疗：首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗 生素 使 用 规范；护 理：分级护 理制度、护 士 巡视 制度、查对 制度、医嘱 执行制度、交接班制度；药 剂 ：处 方管理规定、药 品 效 期 管理制度、特 殊 药 品 管理制度、药 品 不良 反 应上报制度）。现 场 查看相应文 书材 料①缺一项制度扣0 .2 分。1 5检查指标 分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由②有核心制度执行情况的工作记录。②查看一个病区的交接班本、查看在架病历和归档病历各2 份，查看死亡登记本及疑难病历讨论登记本。查看门诊病人登记本。②门诊登记或病历有1 处不符合制度要求扣1 分；出院病历中发现1 项制度未落实扣1 分，病区负责人、护士长对核心制度不熟悉扣1 分。①医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标和内容。①未建立质量管理档案不得分。②至少每季度开展一次质量检查评价，并有记录。②少1 次检查评价扣1 分。③有考核结果并反馈，有奖惩措施。③无结果反馈或奖惩措施扣1 分。①设立专门部门或兼职人员接待投诉，实行“首诉负责制”。①无相关职能部门不得分无相关机制扣0 .5 分。②建立医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制。②无纠纷登记本和记录扣1 分。③每...
