1 TS－141 气体充装资格许可申请书 编号： 申请单位： 申请日期： 申请性质： 国家质量监督检验检疫总局制 2 申请单位基本情况 单位名称 组织机构代码 所在地区代码 所在地区 单位地址 邮政编码 法定代表人 电 话 传 真 电子信箱 网 址 所属行业 经济类型 批准成立机关 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 技术负责人 单位总人数 持证充装人员数 设施安装单位名称 组织机构代码 单位负责人 安装监检单位名称 组织机构代码 单位负责人 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子信箱 传 真 3 申请充装气体 充装气体品种 充装气体名称 气体储存能力 （立方米） 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 申请人声明与签署 在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可证，保证充装安全，接受许可后的监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 申请代理人： 日期： 4 单位主管部门意见 主管部门负责人： （单位公章） 日期： 受理机构意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 不受理编号： 5 充装单位基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号 职称 职务 持证作业类别（方法） 持证作业级别 6 充装设备仪器情况 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位 完好情况 7 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备 注
