雅 安 市 特 种 设 备 作 业 人 员 考 试 发 证 申 请 表填表日期： 年 月 日 编 号：姓名性 别出生年月文化程度照片粘贴处户籍所在地 省 市 县(区) 身份证号码作业种类□锅炉作业 □压力容器作业 □压力管道作业 □电梯作业 □起重机械作业 □场（厂）内机动车辆作业 □特种设备管理 □其他：右边 由 发 证 机 构 填 写受 理 情 况□ 同意发证签名：审核：作业项目设备类别及作业级别工作单位意见1、申请人身体状况与否能适应所申请考核作业项目的需要 □ 是 □ 否2、申请人与否通过安全教育和培训 □ 是 □ 否 3、申请人与否有 3 个月以上申请项目的实习经历 □ 是 □ 否4、申请人在聘任单位聘任时间为： 年 月 日起至 年 月 日止。 （单位公章） 年 月 日□ 不一样意发证理由：单位地址单位电话住宅地址个人电话考 试 结 果结论：（盖章） 年 月 日 阐明：一、网上报名1 登录 www.sctsjgw.com 注册顾客，内容必需真实可靠。2 登录----在线办理-----填写基本信息后保留。3 网上报名填写完毕后到特监科提交报名表及所需资料。2、本表规定单位盖章。3、本表规定用钢笔或签字笔填写，字迹工整。4、凭本人身份证于考核通过后 10 个工作日取证。二、交表5、“作业项目”、“设备类别及作业级别”参照国家质检总局《特种设备作业人员作业种类与项目目录》填写。1、申请考试时需提供的资料：1)身份证复印件； 2）电子照片及同版一寸证件照两张，其中，电子照片规定：·文献名为姓名+身份证号码；·文献大小不超过 200K；6、交表地址：雅安市雨城区兴贸街 66 号（雅安质量技术监督局二楼特监科）3）初中以上毕业证复印件（A4 纸复印）；电话：0835-2231401 传真： 22244644）其他（单位营业执照复印件）制表：四川省雅安质量技术监督局请 将 身 份 证 复 印 件 贴 于 此 处
