1 申 办 医 疗 机 构 可 行 性 分析报告 申 办 单 位 （ 章 ） 申 办 人(负责人) （ 章 ） 居住地址 经 办 人 联系电话 申 报日期 年 月 日 2 一 、申办单位（企事业单位、社团）情况 单 位 名 称 电 话 地 址 邮 编 单 位 性 质 联 系 人 法 人 代 表 身 份 证 号 单 位 规 模 经 营 范 围 注 册 资 金 执 照 或 政 府 批 文 备 注 说 明 ： 1、 此 表 由 申 请 办 医 的 企 事 业 单 位 或 社 团 填 写 ； 2、“单 位 性 质 ”填 ： 国营 、 集体、 私营 、 外资 、 中外合资 、 其他中的 一项； 3、“执 照 或 政 府 批 文 ”填 企 业 法 人 营 业 执 照 注 册 号 或 政 府 批 文 3 号
（ 验 证 后 交 复 印 件 ） 二 、医疗机构主要负责人情况 姓 名 性 别 出 生 年 月 专 业 技 术 职 称 学 历 学 位 毕 业 院 校 毕 业 时 间 医 师 资 格 级 别 类 别 医 师 资 格 证 书 编码 户 口 所 在 地 身 份 证 号 居 住 地 址 简 历 ： 提 交 证 件 ：（ 验 原 件 后 交 复 印 件 ） 1、身 份 证 ；2、毕 业 证 ；3、技 术 职 称 证 ；4、医 师 资 格 证 书 及 4 医 师 执 业 证 书 ； 5、非 在 职 证 明 （ 如 待 业 证 、退 休 证 ） 等
三 、拟设医疗机构简况 名 称 ： 电 话 ： 地 址 ： 邮 编 ： 所 有 制 形 式 ：（ 1） 国 营 （ 2） 集 体 （ 3） 私 营 （ 4） 私 人 联 合 （ 5） 外 资 （ 6） 中 外 合 资 （ 7） 其 他 （ ） 主 管 单 位 名 称 或 申 请 人 姓 名 ： 服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ： □门 诊
