电子病历基本规范 （ 试 行 ） 第一章 总则 第 一条 为 规 范 医 疗 机 构 电 子 病 历 管 理 ， 保 证 医 患 双 方合 法 权 益 ， 根 据 《 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 》、《 医 疗 机 构管 理 条例》、《 医 疗 事故处理 条例》、《 护士条例》 等法 律、法规 ， 制定本规 范 。 第 二条 本规 范 适用于医 疗 机 构 电 子 病 历 的建立、使用、保 存和 管 理 。 第 三条 电 子 病 历 是指医 务人 员在医 疗 活动过程中 ,使用医 疗 机 构 信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据 、影像等数字化信息,并能实现存储、管 理 、传输和 重现的医 疗记录,是病 历 的一种记录形式。 使用文字处理 软件编辑、打印的病 历 文档， 不属于本规范 所称的电 子 病 历 。 第 四条 医 疗 机 构 电 子 病 历 系统的建设应当满足临床工作需要， 遵循医 疗 工作流程， 保 障医 疗 质量和 医 疗 安全。 第二章 电子病历基本要求 第 五条 电 子 病 历 录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第 六条 电 子 病 历 录入应当使用中 文和 医 学术语， 要求表述准确， 语句通顺， 标点正确。通用的外文缩写和 无正式 2 中 文 译 名 的 症 状 、体征、疾病名 称等可以使用外文 。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。 第 七 条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的 项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第 八 条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的 身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的 使用负责。 第 九 条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名 。 第 十 条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实 习 医务人员、试 用期医务人员记录的 病历，应当经 过 在 本医疗机 构 合 法 执业 的 医务人员审阅 、修改并予电子签名 确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进 行身份识别、保 存 历次 修改痕 迹 、标记准 确的 修改时间和修改人信 息 。 第 十 一 条 ...
