电子病历基本规范 （ 试 行 ） 第一章 总则 第 一条 为 规 范 医 疗 机 构 电 子 病 历 管 理 ， 保 证 医 患 双 方合 法 权 益 ， 根 据 《 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 》、《 医 疗 机 构管 理 条例》、《 医 疗 事故处理 条例》、《 护士条例》 等法 律、法规 ， 制定本规 范
第 二条 本规 范 适用于医 疗 机 构 电 子 病 历 的建立、使用、保 存和 管 理
第 三条 电 子 病 历 是指医 务人 员在医 疗 活动过程中 ,使用医 疗 机 构 信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据 、影像等数字化信息,并能实现存储、管 理 、传输和 重现的医 疗记录,是病 历 的一种记录形式
使用文字处理 软件编辑、打印的病 历 文档， 不属于本规范 所称的电 子 病 历
第 四条 医 疗 机 构 电 子 病 历 系统的建设应当满足临床工作需要， 遵循医 疗 工作流程， 保 障医 疗 质量和 医 疗 安全
第二章 电子病历基本要求 第 五条 电 子 病 历 录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则
第 六条 电 子 病 历 录入应当使用中 文和 医 学术语， 要求表述准确， 语句通顺， 标点正确
通用的外文缩写和 无正式 2 中 文 译 名 的 症 状 、体征、疾病名 称等可以使用外文
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制
第 七 条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的 项目名称、格式和内容，不得擅自变更
第 八 条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的 身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的 使用负责
第 九 条 医务人员采用身份标识登录电子病历
