官寨乡留守儿童一生一档资料目录 留守儿童姓名： 帮扶教师姓名： 序号 名称 序号 名称 1 登记表 26 2 不详情况说明 27 3 关爱联系卡 28 4 委托监护协议书 29 5 三方协议书 30 6 帮扶责任书 31 7 留守儿童委托监护责任告知书 32 8 风险评估登记表 33 9 经济情况排查表 34 10 走访记录 35 11 走访图片 36 12 安全隐患排查记录 37 13 安全隐患排查图片 38 14 诊断报告 39 15 帮扶计划 40 16 帮扶教案 41 17 帮扶记录 42 18 心理辅导计划 43 19 心理辅导记录 44 20 作业、作品、奖状 45 21 留守儿童家长劝返或劝带记录 46 22 47 23 48 24 49 25 50 贵 州 省 农 村 留 守 儿 童 基 本 情 况 登 记 表 统计单位：（盖章） 填报日期： 未 成 年人 基 本情 况 姓 名 性 别 民 族 （ 照 片 ） 出 生 日 期 身 份 证 号 码 是 否 登 记 户口 户 籍 所 在 地 现 居 住 地 址 身 体 情 况 健 康 （ ） 残 疾 （ ） 患 病 （ ） 残 疾 类 别 及等 级 患 病 类 型 是 否 学 校 寄宿 就 学 情 况 学 龄 前 :幼 儿 园 （ ） 未 入 园 ( )； 在 读 ： 小 学 （ ） ;初 中 （ ） ;高 中 （ ） ;中 职 （ ） ； 辍 学 （ ） ； 不 在 学 （ ） 家 庭 情况 祖 父 姓 名 出 生 年 月 祖 母 姓 名 出 生 年 月 外 祖 父 姓名 出 生 年 月 外 祖 母 姓名 出 生 年 月 父 亲 姓 名 出 生 年 月 外 出 务 工 地点 及 外 出 务工 时 间 身 份 证 号 码 联 系 电 话 母 亲 姓 名 出 生 年 月 外 出 务 工 地点 及 外 出 务工 时 间 身 份 证 号 码 联 系 电 话 父 母 双 方同 时 外 出 是 （ ） 否 （ ） 父 母 一 方 外 出 、 另 一 方 无监 护 能 力 是 （ ） 否 （ ） 无 监 护 能 力 父 亲 （ ） 母 亲 （ ） 实 际 监护 情 况 父 母 外 出 有 无 委 托 其 他 监 护 人 是 （ ） 否 （ ） 委 托 监 护 人 电 话 委 托 监 护 人 姓 名 性 别 身 份 证 号 码 与 被 监 护 人关 系 居 住 地 地 址 监 护 情况 评 估 较 好 （ ） ...
