病历书写及基本规范与管理制度 (一)门（急）诊病历书写要求 1.门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。 2.门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写）。 3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。 复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。急诊病历书写时间应当具体到分钟。 5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 6.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 （二）住院病历书写要求 1.新毕业医师、进修、实习人员写全病历。批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。 2.病历的一般项目应包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、婚姻、职业、工作单位、入院日 期、记录日 期、病史陈 述 者。 3.主诉是 指 促 使 患者就诊的主要症 状（或 体征）及持 续 时间。 4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 6.个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史。 7.体格检查应当按照系统循序进行书写。 8.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 9.辅助检查资料。 10.初步诊断。 11.医师签名及病历完成时间。 12.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 13.患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入院记录。 14.患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。 15.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。 （三）病程记录要求 1.首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成，内容包括入院时间、诊查时间、主要症状、主要体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。告知患者病情及治疗方案并签字。 2.正常病程记录：每次病程记录需有诊查时间，依病情需要记录。 3.上级医师查房记录：主治医师查房记录每周 2 次；科主任或主任、副主任医师查房记录每周 1 次。 4.疑难病例讨论记录：由科主任或主任、副主任医师主持...
