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病历书写基本规范本

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编辑版word 病历书写基本规范 第 一 章 病 历 书 写 的 基 本 要 求 一 、 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、 切 片 等 资 料的 总 和 , 包 括 门 (急 )诊 病 历 和 住 院 病 历 。 二 、 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动获 得 有 关 资 料 , 并 进 行 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 三 、 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 规 范 。 四 、 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 、 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。 五 、 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 , 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症状、 体 征、 疾病 名称等 可 以 使 用 外 文 。疾病 诊 断 及 手术名 称编码要 依照国际疾病 分 类(ICD-10)的 名 称为 准 。药品名 称应 当 使 用 规 范 的 中 文 名 称书 写 , 没有 中 文 名 称的 可 以 使 用 规 范 的 英文 名 称书 写 。 度量衡单位一 律采用 中 华人 民共和 国法定计 量单位, 例如 m(米)、 cm(厘米)、 mm(毫米)、 μm(微 米)、l(升 )、 ml(毫升 )、 kg(千 克 )、 g(克 )、 mg(毫克 )、 μg(微 克 )等 。 六 、 病 历 书 写 应 规 范 使 用 医 学 术语 , 文 字 要 工 整 , 字 迹 清 晰 , 表 述 准 确 , 语 句 通 顺 , 标点 正 确 。 七 、 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 , 应 当 用 书 写 时 的 笔 墨 双 线 划 在 错 字 上 , 保 留 原 记 录 清楚 、 可 辨 , 并 注 明 修 改 时 间 , 修 改 人 签 名 。 不 得 采用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法掩 盖 或 去 除 原 来 的 字迹 。 八...

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