病历书写格式 入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状 入 院 记 录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时 婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时 职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消 瘦 史.有无血 脂 异 常 情况. 内 分 泌 系统 :有无发育 畸 形 ,性功 能 改 变.第 二 性征 变化及性格 改 变.有无闭 经泌 乳 ,肥 胖 等病史. 循 环 系统 :有无心 慌 ,胸 闷 ,心 前 区 压 痛 ,头 晕 及晕 厥 病史,有无高 血 压 史. 呼 吸 系统 :有无慢 性咳 嗽 ,喘 息 ,咳 痰 ,咯 血 ,胸 痛 ,发热,盗 汗史. 消 化系统 :有无食欲 不 振 ,反酸 ,嗳 气 ,吞 咽 困 难 ,呕 吐 ,腹 痛 ,腹 胀 , 腹 泻 及黑 便史. 泌 尿 系统 :有无尿 ...
