病历书写规范及注意事项VIP专享

1 住院病历 书写规范及原则 （各科医生书写病历时参考） 北京市平谷区中医院专用 2 目 录 第一部分 病历书写原则及要求-------------------3 页 第二部分 首页的填写要求------------------------4 页 第三部分 住院病历的书写规定--------------------7 页 第四部分 患者住院时病案记录顺序------------------------1 1 页 3 第一部分 病历书写原则及要求 一、 病历与病案的定义区别： 1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。 2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。 二、 书写病历的基本原则 1.客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。 2.准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。 3.及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例 如 ：应当在患者 入 院后24 小 时内完成入 院记录； 对病危 患者 应当根 据 病情 变 化 随 时书写病程记录，每 天 至 少 1次 ，记录时间应当具 体 到 分钟 。对病重 患者 ，至 少 2 天 记录一次 病程记录。对病情 稳 定的患者 ，至 少 3 天 记录一次 病程，对病情 稳 定的慢 性 病患者 ，至 少5 天 记录一次 病程。同 时，规范 还 规定如 果 因 抢 救 急危 患者 而 未 能 及时书写病历时，可以 在抢 救 后6 小 时内据 实补 记并加以 说 明 。 4.完整原则 病历的完整性 往 往 为 医务人员所 忽 略 ，例 如 病历中缺 少 关 键 性 的检 查 报 告 ，输 血 后病历中无输 血 单 等，是得医疗机 构 在诉 讼 中经常 处于 不利 的法律 地 位 ，甚 至 承 担 举 证 不能 的法律 后果 。 三 、 书写病历的要求 1.住院病历及急诊留 观，抢 救 病历必 须 统 一用蓝 黑 或炭 素 钢 笔 水 。门...