编辑版word 病历书写质控管理制度及持续改进措施 一 、 重 要 性 病 历 书 写 质 量 控 制 是 医 疗 质 量 管 理 的 重 要 组 成 部 分 ， 也 是 核 心 部分 。病 历 是 病 人 接 受 医 疗 救 治 的 客 观 记 录 ，它 反 映 医 疗 行 为 的 真 实 性 、及 时 性 和 客 观 性 。 病 历 质 量 监 控 是 在 政 策 、 法 律 、 法 规 和 相 关 规 章 制度 的 框 架 下 ， 保 证 病 案 真 实 性 、 及 时 性 和 客 观 性 ， 并 保 证 医 疗 行 为 的可 追 溯 性 。 （ 一 ） 病 历 书 写 的 意 义 反 映 患 者 病 情 及 诊 治 情 况 ， 反 映 医 院 医 疗 质 量 、 学 术 水 平 及 管 理水 平 ， 是 医 疗 质 量 的 文 字 表 达 ， 也 是 医 院 管 理 水 平 、 科 室 管 理 水 平 、医 生 水 平 评 价 的 指 标 。 （ 二 ） 病 历 书 写 的 作 用 是 临 床 实 践 的 原 始 记 录 ， 是 临 床 科 室 及 医 技 科 室 诊 治 疾 病 的 基 础资 料 ， 为 科 研 提 供 极 其 宝 贵 的 原 始 素 材 ， 为 临 床 教 学 提 供 不 可 缺 少 的生 动 的 教 学 材 料 ，为 医 院 管 理 提 供 医 疗 工 作 信 息 。是 医 保 付 费 的 凭 据 ，是 医 疗 纠纷不 可 替代的 原 始 证 据 。 1、 病 历 书 写 面对的 挑战：目前法 律 法 规 要 求更趋严格、 规 范，患 方强烈的 维权意 识和 社会舆论的 影响， 片面追 求经济效 益 ， 忽 视 基础 医 疗 质 量 ， 病 历 书 写 质 量 的 下 滑 影响医 疗 质 量 。 2、 病 案 质 控 工 作 要 有 新 的 认 识高 度 ： 高 质 量 的 病 历 来 源 于 高 标准 、 严要 求。 书 写 完 整 而 规 范的 病 历 ， 是 培 养 临 床 医 师 思 维能 力 的 基本 方法 ， 是 提 高 临 床 医 师 业 务 水 平 的 重 要 途 径 。 医 院 要 把 病 历 书 写 质编辑版word 量 的 优 劣 作 为 考 核 临 床 医 师 实 际 工 作 能 力 的 客 观 检 验 标 准 之 一...
