病历书写重点要求 一、病历书写有关注意事项 1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。 2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。 3、首页书写规范： （1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32 岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）； （2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整； （3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”； （4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”； （5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项； （6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确； （7）首页医师签名要体现三 级 医师负 责 制 。质 控 医师和 质 控 护士必须 把 病案 质 量 和 质 控 日 期填写完整； （8）主 要诊断和 其 他 诊断要按 规范填写，补 充 诊断也要填写。 4、首次 病程 规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。 5、按时完成：入院记录 24h，首次病程 8h，主治查房 48h，抢救记录即时或 6h 内补记，普通会诊 24h，急会诊 10 分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后 24h 内，主刀术前、术后 48h内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论 3 天内，新入患者病情评估 24 小时内完成。 6、签字问题： （1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）； （2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）； （3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字； （4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名； （5）辅助检查单要手写签名； （6）授权委托书要授权者签字； （7）知情同意书要患者或被授权者签字； （8）各种告知签字时间要具体到分钟。 7、等级评审强调要求： （1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； （2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中； （3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在 风 险...
