开 阳 光 正 医 院 病 历 质 量 评 分 、分 级标准及奖罚措施 一 、分 级 标 准 ： 1、甲 级 病 历 : 评 分 ≥98 分 2、乙 级 病 历 : 评 分 ≥80 3、丙 级 病 历 : 评 分 <80 二、运行病 历 质 量 考评 细则 科室： 患者姓名: 住院 号： 床号： 管床医 师： 评 价项目 判定方法 扣分 一 、基 本 要 求 （ 4 分 ） 1、有 错 别 字 、自 造 字 、漏 字 、涂 、刮 、粘 、贴 、擦 、每 处扣 1 分 ； 2、字 迹 潦 草 ， 扣 1 分 ， 不 能 辨 认 ， 扣 3 分 。 2、正 确 使 用 中 文 医 学 术 语 及 通 用 外 文 ，不 符 合 要 求 一 处 扣1 分 ； 3、上 级 医 师 72 小 时 内 未 修 改 病 历 ， 修 改 处 未 签 名 及 时 间一 处 扣 0.5 分 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣 0.5 分。 二、 入 院 记 录 （20分） 一般项目 1、过敏史不记录者扣 1 分。 2、其他缺一项扣 0.1 分。 主诉 不精练或不完整扣 1 分。 现病史 1、现病史与主诉不符扣 1 分。 2、主要症状特点及病情演变不清者扣 0.5 分。 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣 0.5 分。 4、诊疗经过不显示扣 1 分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） 5、一般情况记录不完整扣 0.2 分。 相关病史 既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初 潮 年龄、行 经天 数 、末 次 月经时 间 或绝 经时 间 、妊 娠 情况及生产 情况；家 族 史中家 族 成 员 健康状况及传染病史、遗 传病史每缺一项扣 1 分。 体格 检查 1、体检缺项或遗 漏 主要体征缺一项扣 1 分。 2、描 述 不准 确 一处 扣 0.5 分。 专 科 情况 1、无专 科 检查扣 1 分。（如无专 科 需 要， 可 以 不写 专 科情况） 2、重点不突出，不全面者扣 0.5 分 辅助检查 1、缺必要的检查扣 1 分。 2、检查不及时扣 0.5 分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣 0.5 分。 初步诊断 1、主要疾病漏诊扣 1 分。 2、诊断病名不规范扣 0.5 分。 医师签名 1、无上级医师修改签名扣 0.5 分。 2...
