一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这 些还是要靠知 识 积 累 的。 总 之 ，采集时如按 照 上 面 的方 式 ，大部分分值 已 到手。 需 要说 明 的是，诊断结果正 确 与 否不作为评分的依 据。 只 要采集的项目 和 内 容 不缺 即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受 凉 、创 伤 ？ 2、主要症状特点：热度 ？病程 ？性质 （持 续 性还是间 断性）？发热规 律 （稽 留 热还是驰 张 热）？持 续 时 间 ？加重或 缓 解 因素 ？ 3、伴随症状：有无寒 战 、结膜 充 血、淋 巴 肿 大、肝 脾 肿 大？出血？昏 迷 ？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头 痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急 缓 程 度 ？病程 ？疼 痛 出现时 间 ？部位 ？范 围？性质 ？程 度 ？持 续 时 间 ？加重或 缓解 因素 （和 咳嗽 、喷 嚏 、体位 的关系 ）？ 3、伴随症状：有无发热、呕 吐 、眩 晕 、焦 虑、失眠、视 力 改 变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病...
