一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过
曾做过哪些检查
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何
二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这 些还是要靠知 识 积 累 的
总 之 ，采集时如按 照 上 面 的方 式 ，大部分分值 已 到手
需 要说 明 的是，诊断结果正 确 与 否不作为评分的依 据
只 要采集的项目 和 内 容 不缺 即可
一、发热 1、病因诱因：有无受 凉 、创 伤
2、主要症状特点：热度
性质 （持 续 性还是间 断性）
发热规 律 （稽 留 热还是驰 张 热）
持 续 时 间
加重或 缓 解 因素
3、伴随症状：有无寒 战 、结膜 充 血、淋 巴 肿 大、肝 脾 肿 大
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗
治疗是否有效
6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头 痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急 缓 程 度
疼 痛 出现时
